必須お名前（フルネームで）

必須生年月日

必須メールアドレス（捨てメアド・メルアドぽいぽい等で作られた使い捨て系メールアドレスには原則返信しません）

必須名前が確認できるもの（緊急的な相談対応を継続する観点から、お会いした時に原則確認を必須とさせて頂いております）

免許証（期限切れ可）マイナンバーカード（期限切れ可）住基カード（期限切れ可）保険証（期限切れ可）パスポート（期限切れ可）障害者手帳療育手帳（愛の手帳）キャッシュカード（氏名の手書き不可）生活保護の受給者証明書紛失したが、警察へ出した紛失届けの控え（一ヶ月以内のもの）過去1ヶ月以上前にやりとりされた、フルネームが記載されたAmazonや楽天でのショッピング決済メール（画面キャプチャ不可）

必須今いる地域（東京・千葉・埼玉・神奈川からのご相談にご対応しています。それ以外の地域につきましては原則ご対応が出来ません）

東京23区東京都内（23区外）千葉県埼玉県神奈川県

必須詳細な住所・または最寄り駅・または目印となるもの（東京・千葉・埼玉・神奈川以外からのご相談には原則ご返信できません）

必須電話の状況

発信・着信ともに可能発信のみ可能近いうちに止まる可能性があるすでに止まっている電話番号がない

電話番号（電話がある場合は必ずお書き下さい）

必須現在の所持金（およそで構いません）

必須現在の生活拠点（複数の拠点がある場合は当てはまるすべてのものにチェックを入れてください）

ネットカフェ・個室ビデオ店・ホテル・簡易宿泊所（ドヤ）車中泊路上・公園・河川敷行政の施設・シェルター自分・家族名義の家友人・知人名義の家勤め先名義の家その他

必須今、その場所で、何人で暮らされていますか？

おひとり暮らしふたり暮らし三人以上

必須相談したいこと（複数の選択ができます。あてはまるもの全てにチェックを入れてください）

生活について相談したい住まいについて相談したい仕事について相談したい法律・制度について相談したい医療・健康について相談したい知人・家族について相談したいその他

必須今、一番「何に」困っていますか？ 出来るだけ詳細にお書き下さい。

必須今の状況を改善するために「生活保護」の利用を検討しますか？今の段階でのお考えをおひとつご選択ください

ぜひ利用したい。福祉事務所に支援スタッフが同行するなら、利用を考えたい。無料低額施設など相部屋の施設に入らなくてもよいなら、利用を考えたい。親族に知られる（扶養照会される）のを避けられるなら、利用を考えたい。すでに利用している。すでに利用しているが、そこを廃止して、新たな地域で再申請したい。利用したくない。わからない。詳しい説明を聞いてみたい。