新型コロナの影響でお困りの方へ

新型コロナの影響でお困りの方は、下記メールフォームよりご相談ください。いただいた情報は相談支援以外には使用しません。ご相談いただいた方にはなるべく早くご返信差し上げます。
本相談フォームよりご相談いただいたあと、私達から(なるべく早く)ご返信差し上げ、スタッフが直接お会いしてより詳しいお話を伺い、対応を一緒に考えていく形が基本となります。(場所・地域・時間によってはお時間がかかったり、直接お会い出来ない場合もございます。また、ご相談者様のご状況を伺い必要に応じて緊急宿泊費支援をおこなう形となりますので、ご相談の結果必ずしも宿泊費をお渡しする支援にならない場合もありますことをご了承ください)

本相談フォーム運営団体反貧困ネットワーク/新型コロナ災害緊急アクション(運営協力:つくろい東京ファンド

「今、すぐ」に対応をご希望の方へ

もし、今生活にお困りの方が本相談フォームに「平日の17時」までにアクセスされているのでしたなら、是非「今、すぐに」最寄りの福祉事務所へ出向き、まずは行政へご相談してみることも、合わせてご検討ください。もし十分な対応をしてくれない場合は、その対応内容も含めて本フォームよりご連絡ください。

新型コロナ・相談フォーム

※ご送信の前に必ずお読みください!

■本相談フォームから、必ずしもお困りではない方からの「いたずら」目的での送信は、絶対にお止めください。私達の相談対応リソースにも限りがあり、誰かが虚偽の対応を強いることで、本当にお困りの方からのご相談対応が遅れる場合があります。ケースによっては、法的対応を執らせていたく場合がございます。
(※メールアドレス欄に「フリーメールアドレス」および「ワンタイムメールアドレス〈0-ml.com等〉」をご記入の場合、そのほかに継続性のあるキャリアメールアドレスやお電話番号等をお知らせ頂けないと、恐れ入りますが直接お会いしての緊急対応前にご対応を打ち切らせていただく場合がございます。また、必要に応じて「今いらっしゃる場所の写真」のご送信をお願いする場合がございます。)

■お電話番号がなく、ご状況がわからない場合、かけつけ対応時に「身分証明書類」のご提示か、書類がなければ「顔写真」の撮影をお願いする場合がございます。以上に同意していただいた上で、本フォームからご相談いただけますよう、お願い申し上げます。

    必須ページ上部の【※送信の前に必ずお読みください!】をご一読頂き、その内容にご同意頂けますか?

    同意する

    必須スタッフがかけつけ対応をする際、状況に応じて「身分証明書類」ご提示か、「顔写真の撮影」をお願いする場合がございます。

    「身分証明書類」提示や「顔写真撮影」に同意する


    必須お名前(フルネームで)

    必須メールアドレス

    必須電話の状況

    発信・着信ともに可能発信のみ可能近いうちに止まる可能性があるすでに止まっている電話番号がない

    電話番号(電話がある場合は必ずお書き下さい)

    必須現在地(いまいらっしゃる最寄りの駅名もしくは住所を記入してください。住所がわからない場合は目印になるものを記入してください)

    必須生年月日

    必須現在の所持金(およそで構いません)

    必須現在の生活拠点(複数の拠点がある場合は当てはまるすべてのものにチェックを入れてください)

    ネットカフェ・漫画喫茶・サウナ・個室ビデオ車中泊駅・商業施設路上・公園・河川敷ホテル簡易宿泊所(ドヤ)行政の施設・シェルターなど自分・家族名義の家友人・知人名義の家勤め先名義の家その他

    その他の生活拠点をお書きください

    必須今、その場所で、何人で暮らされていますか?

    おひとり暮らしふたり暮らし三人以上

    必須相談したいこと(複数の選択ができます。あてはまるもの全てにチェックを入れてください)

    急ぎ宿泊先を確保したい急ぎ食料がほしい生活について相談したい住まいについて相談したい仕事について相談したい法律・制度について相談したい医療・健康について相談したい知人・家族について相談したい生活保護を利用したい生活保護以外の制度を利用したいその他

    その他の相談内容をお書きください

    必須今、一番「何に」困っていますか? 出来るだけ詳細にお書き下さい。

    必須今の状況を抜けてどうされたいですか? ご希望をお書きください。


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